一、請(qǐng)問(wèn)您最近三個(gè)月內(nèi)在哪一家醫(yī)院就診過(guò)？

二、您的就診類型是？

三、您采用的是哪一種掛號(hào)方式？

四、如果您是窗口掛號(hào)，排隊(duì)掛號(hào)的時(shí)間大約為多少分鐘？

五、此醫(yī)院掛號(hào)是否方便？

六、掛號(hào)服務(wù)人員對(duì)您是否尊重 ？

七、掛號(hào)服務(wù)人員是否仔細(xì)傾聽您講話 ？

八、醫(yī)生對(duì)您是否尊重 ？

九、醫(yī)生是否仔細(xì)傾聽您講話？

十、醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問(wèn)題？

十一、護(hù)士對(duì)您是否尊重？

十二、護(hù)士是否仔細(xì)傾聽您講話？

十三、護(hù)士是否用您聽得懂的方式解釋問(wèn)題？

十四、醫(yī)院內(nèi)的路標(biāo)和指示是否明確？

十五、您對(duì)醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的整體印象如何？（比如座椅、電梯、飲水設(shè)備）

十六、醫(yī)院的廁所是否清潔無(wú)異味 ？

十七、醫(yī)院的空間布局是否便利？（如分診、掛號(hào)、診室、檢查、收費(fèi)等部門的樓層、距離）

十八、診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員是否注意保護(hù)您的隱私？（如檢查時(shí)是否拉上幕簾）

十九、看病期間，您的抱怨和不滿能否及時(shí)得到回應(yīng)？

二十、您認(rèn)為哪一個(gè)數(shù)字最能代表您對(duì)此醫(yī)院的整體評(píng)價(jià)？（1代表最差，10代表最好）

二十一、您是否會(huì)向親友推薦這家醫(yī)院？

二十二、您看病的科室（若有多個(gè)請(qǐng)?zhí)畹谝粋€(gè)）

二十三、您掛號(hào)的類型是

二十四、您的性別是

二十五、您的年齡是多少歲

二十六、您的最高學(xué)歷是

二十七、您本次就診費(fèi)用的支付方式是

二十八、您的病案號(hào)（選填）

二十九、您的手機(jī)號(hào)（選填）